资讯详情
预约整形外科手术表格
患者信息
姓名：
出生日期：
地址：
电话号码：
电子邮件地址：
手术申请
申请的手术类型：
预期的手术日期：
病史
过往手术：
过往医疗状况：
目前的药物：
过敏症：
吸烟或饮酒史：
家族病史：
身体检查
身高：
体重：
血压：
脉搏：
呼吸频率：
渴望和期望
手术目标：
对手术结果的期望：
任何疑虑或担忧：
经济保障
保险公司：
保险单号：
预付说明：
同意
我已阅读并理解本表格中的信息，并同意接受上面申请的手术。我已向外科医生提出了任何问题并获得了满意的答复。
患者签名：
日期：
外科医生签名：
日期：
预约整形外科手术表格填写指南
第 1 部分：个人信息
姓名
出生日期
联系方式（电话、电子邮件）
地址
第 2 部分：手术信息
手术名称（例如：隆鼻、面部提升）
理想的结果
手术日期（如已知）
第 3 部分：健康史
过往病史（包括手术、 травмы, 和疾病）
当前药物（处方药、非处方药、草药）
过敏
吸烟习惯
饮酒习惯
药物滥用史
第 4 部分：检查结果
体检结果
实验室检查结果（例如：血液检查、尿检）
影像检查（例如：X 射线、CT 扫描）
第 5 部分：预期结果
对手术结果的期望
潜在的并发症和风险的理解
第 6 部分：财务信息
预计手术费用
保险信息（如适用）
付款方式（例如：现金、信用卡）
第 7 部分：同意书
理解手术的风险和好处
同意进行手术
填写提示：
使用清晰易读的笔迹填写表格。
提供准确且完整的答案。
确保自己理解所有问题并回答相应的问题。
如果有任何问题或疑虑，请咨询医生或工作人员。
提交表格后，请保留一份副本供您参考。
抱歉，我无法提供预约整形外科手术表格的图片。如果您需要有关整形外科手术的帮助，请联系合格的医疗专业人员。
预约整形外科手术表格模板
个人信息
姓名：
出生日期：
地址：
电话号码：
电子邮件：
手术信息
手术类型：
手术日期（首选）：
手术日期（备选）：
医疗病史
过往手术：
过敏症：
当前用药：
既往疾病：
期望值
手术目标：
对预期结果的期望：
准备工作
烟草使用：
酒精使用：
药物使用：
其他准备建议：
财务信息
预计费用：
付款方式：
保险信息：
联系信息
初诊医生：
电话号码：
传真号码：
电子邮件：
签名
患者签名： 日期：
诊所签名： 日期：
其他信息
预约时间：
手术前咨询时间：
禁食要求：
服装指南：
免责声明
我已阅读并理解此预约表格上的所有信息。我已向我的医生咨询了任何我可能有的问题。我同意按照医生的指示进行准备。
隐私声明
您的个人信息将保密，仅用于您的手术预约目的。